ГоловнаБлогиБлог Валерія Дубіля

Арифметика земського лікаря, або лікар – банкрут

Днями МОЗ зробив гучну заяву: зарплатня у сімейного лікаря буде перевищувати 15 або навіть 20 тисяч гривень. Щоправда, у розрахунках МОЗ ми чомусь не бачимо видатків на юридичну та бухгалтерську підтримку, транспортні витрати, страхування ризиків та багато іншого, що мають обов'язково сплачувати приватні підприємці.

Валерій Дубіль Валерій Дубіль , Народний депутат

Фото: Макс Левин

Такі огріхи побачили й народні депутати. Наприклад, за ті кошті, що лишаються у лікаря після покриття первинних витрат, він має ще заплатити за оренду приміщення, комунальні послуги, прибирання, зв’язок, регулярну дезінфекцію, проведення обов’язкових аналізів пацієнтам тощо. І це тільки в умовах міста. У сільській місцевості ситуація буде складнішою, супутніх витрат там буде набагато більше.

«Найслабший верблюд»

Вочевидь, МОЗ рахував зарплатні на прикладі Києва і з розрахунку, що у одній амбулаторії працюватиме один лікар з однією медсестрою. Щоправда, у міністерстві забули давнє бедуїнське прислів'я: «Швидкість каравану визначається швидкістю найслабшого верблюда».

Говорячи про те, що зарплатня лікаря стрімко зросте, МОЗ не уточнює, які перспективи у «найслабшого верблюда» - у сільського лікаря, умови праці якого та статті витрат значно відрізняються від міських. Але ж ефективне реформування галузі передбачає створення таких умов, за яких слабкі не повинні постійно наздоганяти, а найсильніші - стримувати свій потенціал. Необхідно побудувати систему, у якій і сільським, і міським лікарям буде однаково комфортно працювати, і вже потім звітувати про дійсно високі зарплатні. Поки що запропонована міністерством реформа діє виключно на користь міста, але я вважаю, що ставитись до села як до «придатка» − неприпустимо! Село − це основа відродження та розбудови нашої держави, в цілому.

ФАПи таки закриють(-ся?)

Останні заяви представників міністерства свідчать, що на стан сільської медицини просто заплющують очі. Заступник міністра Павло Ковтонюк виступив з заявою про те, що необхідно скоротити кількість ФАПів, оскільки вони нібито не забезпечують селян лікарською допомогою. Особливо цинічним виглядає те, що насправді у міністерстві розуміють, що утримання ФАПів стане суттєвою статтею витрат для сільських лікарів, але замість того, щоб запропонувати реально діючий механізм фінансування ФАПів, цю проблему навмисно ігнорують та замовчують.

Ще одна теза Павла Ковтонюка: «У селах, як у і містах, працюватиме формула: держава - страхує, лікар - лікує, а громада - господарює».

Погодитися з цим означає власноруч винести смертельний вирок сільській медицині. По-перше, згідно з міністерським проектом реформи, громади залишаться без субвенції на первинну медико-санітарну допомогу, бо вся первинна ланка фінансуватиметься централізовано коштом т.зв. державного страхування. Механізму прямого фінансування первинної ланки громадами не існує, тому «господарювати» ОТГ точно не зможе.

Наступна теза: «Я прогнозую, що з часом ФАПів буде ставати менше, натомість з’являтимуться різні механізми, як їм укрупнятися, як добратися лікарю до людей».

Залишити село взагалі без ФАПів − неможливо. Це має бути довготривалий покроковий процес реорганізації, під час якого у сільській місцевості з'являться альтернативні можливості для надання медичних послуг пацієнтам. Проте, фельдшери все одно працюватимуть, навіть якщо ФАПи (як фізичні об'єкти) будуть ліквідовані, відповідно, гроші на зарплатні фельдшерам треба буде виділяти.

Павло Ковтонюк стверджує: «Я був на з’їзді об’єднаних громад у Харкові… У країні поступово перестають говорити "сільська медицина вмирає, дайте грошей"». Я не знаю, які ОТГ відвідував заступник міністра, проте у багатьох куточках країни про вмирання сільської медицини не просто говорять, про це галасують. Адже рятувати сільську медицину треба негайно.

Реальність

Наведу декілька прикладів з Чернігівщини, області, якою я постійно опікуюсь. У ході нескладних розрахунків ви побачите, що реформаторські ініціативи МОЗ забезпечать місцевих лікарів у найкращому випадку зарплатнею меншою за 2,5 тис. грн. на місяць, а у найгіршому - призведуть до їхнього банкрутства!

Моя аналітика базується на «лояльних» розрахунках МОЗ. Спробуємо підрахувати, що ж залишиться у сільського лікаря після сплати усіх обов'язкових платежів, враховуючи характерні особливості та відмінності сільської медицини.

Спочатку визначимо, у чому ж відмінність між первинною ланкою у міській та у сільській місцевостях. У місті персонал «лікарської практики» складається з двох осіб − лікаря й медсестри. Натомість, у селах до складу «лікарської практики», тобто амбулаторії, зазвичай включено декілька ФАПів із сусідніх сіл. Якщо в місті лікар легко може обійти усю свою ділянку в декілька багатоквартирних будинків пішки, то у сусіднє село пішки вже не находишся. У зв’язку із цим виникає потреба утримувати ще мінімум один автомобіль, що обумовлює додаткові транспортні витрати.

А тепер порахуємо на реальних прикладах медицини Чернігівщини, скільки ж насправді залишиться на зарплатню сільського лікаря та його підлеглих після впровадження реформаторських змін згідно з планами МОЗ.

Для початку підрахуємо універсальні додаткові витрати.

Зупинимось на декількох конкретних прикладах.

Нова Басань

У селі Нова Басань, розташованому на території Бобровицького району, працює амбулаторія на трьох лікарів та три ФАПи у складі амбулаторії.

За штатом загалом: 3 лікаря, 6 медсестер, 3 фельдшери, 1 лаборант, 1 водій. Зона обслуговування – 4,5 тис. осіб. Тобто кожен лікар обслуговує по 1500 пацієнтів та сплачує третину коштів на утримання персоналу.

Згідно з розрахунками МОЗ, у випадку, коли лікар обслуговує 1500 пацієнтів, на 1 лікарську практику має лишитися 17,9 тис. грн для оплати заробітної платні та інших поточних витрат. А тепер віднімемо додаткові витрати:

- третина на утримання амбулаторії – 2 тис. грн;

- третина на транспортні витрати – 2 тис. грн;

- утримання ФАПу – 2,5 тис. грн.

Після усіх виплат лікарю залишається 11 400 грн. Цю суму потрібно поділити на кількість персоналу, що утримується (1 лікар, 1 фельдшер, 2 медсестри, 1/3 ставки водія, 1/3 ставки лаборанта, загалом − 4,66 ставки).

Отже, зарплатня на одну особу на місяць складатиме 2 446 грн на місяць. Як Вам такі цифри? Хто готовий йти працювати лікарем у режимі 24/7 за таку зарплатню?

Як бачимо, це далеко не ті 15-20 тис. грн зарплатні на місяць, які обіцяє МОЗ! Зауважу, що я навів приклад, коли в амбулаторії працює не один, а кілька лікарів, і супутні витрати розподіляються між декількома лікарями. Ще слід враховувати, що й щільність населення тут достатньо висока, значно більше, ніж у середньому по області. Але такі «ідеальні» приклади – скоріш винятки, ніж правило. У більшості сіл не буде ані достатньої кількості пацієнтів, ані повної укомплектованості амбулаторії лікарями.

Але для більшості сіл Чернігівщини характерна зовсім інша картина. Там у одній амбулаторії працює один лікар.

Косачівська амбулаторія

До складу Косачівської амбулаторії у селі Косачівка Козелецького району входить два ФАПи. Амбулаторія обслуговує 4 села із загальною кількістю населення трохи більше, ніж 800 осіб. За штатним розкладом кількість працівників має бути такою: 1 лікар, 1 медсестра, 2 фельдшери та 1 водій.

А тепер порахуємо витрати та прибутки лікаря. Щоб розрахунки були простішими, допустимо, що у селі мешкає 1 тис. осіб. Відповідно, лікар отримає 9,9 тис. грн на зарплатню та інші витрати, згідно з розрахунками МОЗ.

Віднімаємо супутні витрати: двічі по 2,6 тис. грн на утримання ФАПів, 3 тис. грн. – амбулаторія, 3 тис. грн – транспорт, отже, загальні витрати складають 11,2 тис. грн. В результаті баланс лікаря – мінус 1,3 тис. грн на місяць. Висновок: лікар буде банкрутом, оскільки повинен доплачувати державі за право лікувати жителів свого селища!

Булахівська амбулаторія

До складу Булахівської амбулаторії у селі Булахів Козелецького району входить ще 4 ФАПи, обслуговуються 1400 осіб. Загальний штат − 7 осіб: 1 лікар, 1 лаборант, 1 медсестра, 1 водій, 4 фельдшери.

Знову округлимо кількість населення, вже до 1,5 тис. осіб. Згідно з розрахунковою таблицею МОЗ, лікар буде отримувати 17,9 тис. грн на місяць.

Віднімаємо супутні витрати: ФАПи – 4 по 2,5 тис. грн, амбулаторія – 3 тис. грн, транспорт – 3 тис. грн (загалом – 16 тис. грн).

Після сплати усіх платежів на зарплатню сімом членам медперсоналу у лікаря залишається 1, 9 тис. грн. Знову дуже сумно, знову сільський лікар – банкрут!

Хотілося б вірити, що ці розрахунки − хибні, проте, на жаль, вони абсолютно правдиві. І ці розрахунки не песимістичні, а навпаки – дуже і дуже оптимістичні. Проблема у тому, що розрахунки МОЗу далекі від реальності, заяви МОЗ − це популістичні твердження, які на практиці працювати не будуть. У цьому легко пересвідчитись, якщо звернути увагу на інформацію щодо фінансування первинної ланки Козелецького району у 2016 році.

Згідно з офіційними даними, минулого року на фінансування первинної ланки району було виділено 11 млн грн. Населення району − 24,5 тис. мешканців, отже, на одну особу виділялось 448 грн на рік.

Під час численних зустрічей з медичними працівниками Козелецького району, я пересвідчився, що цих 448 грошей катастрофічно не вистачає. Проте, за такого рівня фінансування у районі працює центр ПСМД, 11 амбулаторій, 54 ФП та ФАПів. Зрозуміло, що таких обсягів фінансування недостатньо, і що система первинної допомоги потребує значно більших коштів для ефективного функціонування. Вже зараз у деяких селах ФАПи утримуються не шляхом нарахування субвенцій на первинну ланку, а коштом місцевих громад (ДОБРЕ, ЩО У НИХ Є ТАКА ЗМОГА, АЛЕ це є порушенням норм та правил). А що ж буде після проведення міністерської реформи фінансування «первинки»? Тепер, згідно з нормативами МОЗ, буде виділятися ще менше – усього 210 гривень на одного пацієнта на рік, тобто у два з гаком рази менше, ніж було.

Питання: яким чином у такій ситуації можна «оптимізувати» витрати? Особливо з урахуванням того, що 86% з цих 11 млн грн зараз йдуть на виплату заробітної плати медичним працівникам, а тільки 10% на оплату комунальних платежів і, відповідно, лише 4% на всі інші витрати?

Правильну відповідь Ви вже, напевно, зрозуміли: «оптимізувати» витрати можна лише скороченням фонду заробітної платні за рахунок масового звільнення медичних працівників. Отже, ініціативи МОЗ призведуть не до підвищення заробітної платні сільським медпрацівникам та поліпшення якості надання медичних послуг, а навпаки до скорочення мережі. Сумно дивитися, як МОЗ фактично добиває і так ледь живу сільську медицину.

Запропонований міністерством механізм фінансування первинної медичної ланки не є ефективним. Замість того, щоб займатись популізмом, обіцяючи золоті гори лікарям у містах (за рахунок слаборозвинених регіонів), МОЗ повинен був або розробити універсальний механізм, однаково придатний і для сільської, і для міської місцевості, або надати окрему увагу сільським регіонам з низькою щільністю населення і розробити для них спеціальний порядок.

Валерій Дубіль Валерій Дубіль , Народний депутат