ГоловнаСуспільствоЗдоров'я

Хто лікуватиме українців через 10 років?

22 июня в Институте Горшенина состоялся круглый стол на тему «Кто будет лечить украинцев через 10 лет?» Предлагаем вашему вниманию стенограмму выступлений участников мероприятия.

Фото: Макс Левин

Владимир Застава, Институт Горшенина: Уважаемые коллеги, тема нашего сегодняшнего обсуждения: «Кто будет лечить украинцев через 10 лет?». Сегодняшним круглым столом Институт Горшенина начинает серию экспертных обсуждений украинской системы здравоохранения. В ближайшие месяцы мы будем возвращаться к этой теме, и наработки, сделанные в каждой дискуссии, будут оформляться в определенный продукт, который мы предложим власти для более успешной реализации реформы.

В ходе наших обсуждений мы будем касаться текущих изменений в системе здравоохранения, того, что еще имело бы смысл изменить, и будем это обсуждать с людьми, непосредственно занятыми в системе здравоохранения. Вот такая миссия, если хотите.

Итак, основные вопросы, вынесенные сегодня на обсуждение: какая система здравоохранения сегодня наиболее адекватна для Украины; как должна быть организована первичная медицинская помощь; должно ли государство контролировать фармрынок; подводные камни внедрения страховой медицины; проблемы подготовки медицинских специалистов.

Господин Глузман, прошу, Вам первое слово.

Семен Глузман, президент Ассоциации психиатров Украины: На самом деле, самый главный вопрос сегодня: нужна ли реформа или модернизация украинскому здравоохранению? Сейчас много дискуссий, они часто предвыборные. На мой взгляд, это самый главный вопрос, о котором практически никогда не говорили специалисты и эксперты, представляющие власть.

Это чрезвычайно задержанная проблема. 20 лет страна не занималась социальной политикой. Реформа здравоохранения – это часть социальной политики. И сейчас система здравоохранения Украины находится в агональном состоянии, она при смерти. Можно, конечно, говорить об институтах, которые успешно работают, можно говорить еще о каких-то вещах, которые, действительно, появились, о том, что у нас появились прекрасные проекты частного здравоохранения. Все это прекрасно, но система здравоохранения, та, которая была, умирает, и не делать реформу практически невозможно, потому что за этим будет следовать социальная катастрофа страны.

Я полагаю, что это самое важное, что мы должны были сегодня обсуждать, нужна или не нужна реформа? Потому что есть разговоры не очень умных и не очень профессиональных экспертов о том, что надо восстановить то, что было. То, что было, невозможно восстановить, нельзя поднять покойника из гроба, мы должны идти вперед, так, как многие наши братья по социалистическому лагерю, которые все-таки вышли из этой пропасти. Где-то лучше работает система, где-то хуже, но везде, даже в маленькой и не самой, скажем так, насыщенной экспертами Молдове есть уже какое-то движение. Я уже не говорю о весьма специфическом образовании под названием Беларусь, где все очень непросто, но некоторые медицинские технологии, отсутствующие у нас, там осуществляются вполне на европейском уровне.

Фото: Макс Левин

Очень важно дать ответ на вопрос, как делать реформу. Я был причастен с самого начала к ее разработке, вхожу в группу основных экспертов (но я выполняю определенную вспомогательную роль), и поэтому я больше, чем украинские обыватели, знаю, как это осуществлялось и что происходит сегодня. На мой взгляд, стратегическая ошибка была допущена, когда разделили попытки искреннего серьезного реформирования системы здравоохранения с реформой системы социальной политики.

Было почти внятно сказано: мы пока замораживаем реформу социальной политики. Для меня как для психиатра это особенно странно и горько, потому что наша система хоть и разделена ведомственными барьерами, но это одна система. Здесь сидят действительно независимые эксперты, и я надеюсь, что они обрисуют контурами то, что сегодня происходит и, что очень важно, то, что сегодня не происходит. Спасибо за внимание.

Владимир Застава: Ну что же, давайте поговорим о том, что сегодня не происходит, но должно происходить. Ольга Вадимовна, что сегодня не происходит, но должно было происходить?

Ольга Богомолец, директор Института дерматологии и косметологии: Я все же хочу ответить на вынесенные на обсуждение конкретные вопросы.

Вопрос: «Кто будет лечить украинцев через 10 лет?» я задаю себе последние 15 лет. Я поняла, что ответить на него невозможно, вначале нужно ответить на вопрос: «От чего мы будем лечить украинцев?» Следующий вопрос, который из этого вытекает: «Кого мы будем лечить?» И еще один вопрос: «Чем мы будем лечить?»

Давайте представим портрет среднестатистического украинца через 15 лет. Наверное, это будет человек ближе к пенсионному возрасту, в большей части женщина, потому что смертность у мужчин выше (средняя продолжительность жизни у мужчин у нас 63-65 лет, а у женщин 71-73 года, и она не изменится за ближайшие 10 лет).

Лечить же мы наших пациентов будем от совершенно других заболеваний, не тех, от которых мы лечили 15 лет тому и сегодня. В результате воздействия и высоких стрессов, и депрессий, и нашей экологии, внешних факторов изменится структура заболеваемости.

Что касается того, чем мы будем лечить, то будут совершенно другие технологии и их стоимость. Когда мы говорим сейчас о реформе здравоохранения, то забываем две глобальные проблемные точки. С одной стороны есть люди, которые больны и на которых сегодня работает система здравоохранения, люди, которые страдают от сахарного диабета, гипертонии, СПИДа, меланом. А с другой стороны есть люди здоровые, но у них в какой-то момент появляется болезнь.

Как писал мой прадед, человек может жить 100-150 лет, это нормально, это наш ресурс. Но в результате того, что мы сами себе этот ресурс обрываем, мы не живем так долго. В какой-то момент на человека воздействует внешний фактор, человек заболевает.

Теперь вопрос: заболевание появляется, а где при этом мы находимся, где находится медицина? Неправильно, когда медицина появляется, когда опухоль метастазировала, когда уже есть осложнения (конечно, всегда есть надежда, но мы говорим о том, как сохранить жизнь и здоровье). А вот если медицина появится, когда болезнь только возникает, в этом случае все можно вернуть на круги своя, человеку можно будет сохранить жизнь.

Если обратиться к официальной статистике, можно узнать основные заболевания, которые сейчас на первом месте в государстве. Это СПИД, туберкулез, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Так вот, если проанализировать, что произошло в минувшие 10 лет, и посмотреть, насколько увеличилась заболеваемость, и исходя из этого спрогнозировать дальнейшее развитие событий, можно говорить, что количество больных на СПИД, туберкулез постоянно увеличивается, независимо от проводимых госпрограмм по борьбе с ними.

Фото: Макс Левин

Как с этим бороться? Когда внедряются реформы системы здравоохранения, никогда нет цели. Если вы возьмете любую реформу, то в ее обоснованиях целью реформы является реформа. Если же целью этой реформы сделать уменьшение смертности или инвалидизации от определенных болезней, то будет четко понятно, что государству можно сделать. И тогда можно спросить, дали ли результат средства, которые были выделены на институт определенной направленности. А на сегодняшний день можно утверждать, что все государственные программы не работают, потому что результата нет, потому что заболеваемость на упомянутые основные болезни увеличивается.

Владимир Застава: Что же делать в этой ситуации?

Ольга Богомолець: Якщо на криву збільшення захворюваності накласти розрахунки вартості лікування – яка була, наприклад, вартість лікування 10 років тому, якою є зараз і якою буде – то через 10 років вона буде значно більшою. Якщо дати прогноз на кількість хворих на СНІД, туберкульоз, серцево-судинні та онкологічні захворювання, то можна прийти до висновку, що через 10 років всього державного бюджету України не вистачить для того, щоб лікувати цих всіх хворих.

При тому всьому у нас збільшуються витрати на охорону здоров’я. Якщо проаналізувати за 5 років міський бюджет Києва, то він з 600 млн гривень збільшився до 2 млрд. Бюджет збільшується, а результату нема. Це означає, що якісь процеси неправильно відбуваються. Крім того, якщо ми змоделюємо у часі кількість лікарів, які працюють, то це буде одна-єдина крива, яка іде вниз.

Беручи до уваги ці всі це тенденції, я все-таки не вважаю, що все трагічно. Є абсолютно чіткі рекомендації, що потрібно зробити, щоб змінити ситуацію і щоб через 10 років вона була зовсім іншою.

В Україні на сьогодні захворюваність на онкологічні хвороби в 3-4 рази нижча, ніж у Швеції та Швейцарії. Знаєте, чому? Ми просто не доживаємо до свого раку. Тому що у них середня тривалість життя 80 років, а у нас 65-70 років лише у жінок. Всі встигають померти від інфарктів та інсультів і не доживають до раку. Сьогодні ми рак шкіри та меланому можемо вилікувати за одну амбулаторну процедуру. Це результат! Але тільки у тому випадку, якщо пацієнт прийшов своєчасно.

Тому ми сьогодні розробили на громадському рівні платформу, до якої вже приєднались на громадських засадах 80 лікарів із усієї України. Ця платформа, яку ми відпрацьовували 5 років, не має ніякої передвиборчої мети. Перше, що, ми вважаємо, потрібно зробити: вести роботу з населенням. Людей, які хочуть бути здоровими, зараз в Україні небагато, тому що є тенденція самознищення в зв’язку з тим, що люди не бачать майбутнього в цій країні, немає внутрішньої мотивації дбати про своє здоров’я тут. Люди заможні, які мають, що втрачати, дбають про здоров’я. Люди, які думають тільки про те, як дотягнути до наступної зарплати (якщо вона буде), цей проміжок між зарплатами заливають горілкою, самогоном і сигаретами. Внутрішньої мотивації бути здоровими у них немає.

І змінити це на рівні системи охорони здоров’я неможливо. Має бути змінена державна політика, люди мають побачити, що, можливо, 5 наступних років нам буде тяжко, але потім буде краще. Тобто перший етап – це робота із населенням.

Також нам потрібно визначити фокус-групи, і мова не йде про профілактичні диспансерні огляди населення. Недавно прийшла людина і каже, що у Харківській області є один фермер, який хоче власними коштами оплатити профілактичне обстеження населення на своїй малій батьківщині щодо раннього виявлення раку шкіри, меланоми. Я відповіла, що у цьому немає сенсу. По-перше, немає сенсу витрачати лікарський час, по-друге, недоцільно витрачати кошти. Нам треба визначити групи ризику, середньостатистичний портрет, хто може цими хворобами захворіти. І це якраз завдання сімейних лікарів, а не виписувати лікарняний при ОРВІ. Якщо у вашої мами, бабусі, прабабусі чи у дідуся, тата була гіпертонічна хвороба, ви маєте вищий ризик. Значить, після 35 років ви маєте вимірювати тиск. Якщо була меланома, ви маєте щорічно проходити огляди. Якщо була виразка шлунку, ви також маєте проходити певну програму. Ви маєте генетичну пам'ять, це те, про що ми забуваємо.

Ось на чому має бути відбудована модель. На кожну людину! І цю систему ми пропонуємо зробити інформатизованою, тобто за допомогою спеціальних комп’ютерних програм людина на підставі своїх генетичних даних сама зможе визначити ту групу ризику, до якої вона належить, і що їй потрібно зробити, програму майбутніх дій.

Але, знову ж таки, люди мають хотіти бути здоровими, їм потрібно донести оцю елементарну інформацію, азбуку здоров’я. Без цієї мотивації допомога держави буде малоефективною. Їм потрібно знати, що вони мають перевіряти, знати про доступні методи тестування, які дозволять виявити більш вузьку групу ризику. І ці групи ризику мають проходити певні тести, що дозволить виявляти хвороби на ранньому етапі та призначати правильне лікування, для того щоби життя тривало максимально довго.

Фото: Макс Левин

Ми створили відповідну модель цих програм, ми її запатентували – не з комерційною метою, а щоб її ніхто не спаплюжив. Бо є чітке розуміння, що те, що передається державі, чиновниками паплюжиться так, що потім на виході ти вже не можеш нести відповідальність. Саме тому ми запатентували «Інформаційно-інтелектуальну систему збереження здоров’я». Ми готові її передати будь-яким депутатам, будь-якій партії, а краще всій державі, для втілення в життя.

Скажу коротко про реформу системи охорони здоров’я. Якщо реформувати систему, яка є сьогодні, - це пришвидшить її вимирання. Вона помирає сама. Її просто потрібно підтримати, тому що зараз вона надає робочі місця лікарям, які також помирають, які неспроможні будуть працювати в новій системі. Її потрібно підтримувати до тих пір, поки не виросте нова система, яка буде відповідати потребам суспільства.

Владимир Застава: Вы затронули интересный момент, я хочу на нем сделать акцент. Вы сказали, что люди должны хотеть быть здоровыми. Но сегодня это не совсем так. С одной стороны исследования Института Горшенина показывают, что проблема здоровья и здорового образа жизни сегодня актуальна в лучшем случае для трети украинского общества. С другой стороны – все общество занимается самолечением. При этом первые места в рейтинге проблем, наиболее беспокоящих украинцев, занимают экономические вопросы, как-то занятость населения, рост цен, низкие зарплаты. Поэтому аксиома, что в Украине все хотят быть здоровыми – несколько сомнительная. С этим еще нужно разбираться.

Фото: Макс Левин

Николай Георгиевич, так все-таки, если существующую систему здравоохранения нужно поддерживать, пока не вырастет новая, какая тогда должна быть новая система? Какой уровень взаимоотношений «пациент-врач», «врач-государство» должно быть?

Микола Проданчук, директор Інституту екогігієни та токсикології ім. Л.І. Медведя: Перш за все, повертаючись до основної теми нашого круглого столу «Хто буде лікувати українців через 10 років?», я би хотів відразу погодитися із тим, що шановна професор Богомолець сказала. Важливо, чим буде лікувати, хто буде лікувати і де буде лікувати. Але є ще питання, наскільки доступним буде це лікування. Тому перед тим, як говорити про зміну чи помирання системи та нову систему, треба вияснити, яка у нас система була і яка є. На превеликий жаль, за 20 років цього ніхто не зробив. Ми не знайдемо у жодній із дисертацій, написаних за 20 років в Україні, аналізу того, що це була за система і як ця система працювала. А найголовнішого питання взагалі не ставиться: чому вона була така?

Як би ми не критикували систему, яку ми успадкували, у свій час – це приблизно 70-80-ті роки – за ефективністю роботи вона була визнана найкращою. З точки зору вкладення коштів на медичний результат вона була ефективніша за американську чи західноєвропейську, канадську, британську чи німецьку в сто і тисячу разів. Тобто це не на два-три відсотки, в сто і тисячу разів!

Також ми повинні зупинитися на деяких питаннях, які стосуються здоров’я населення, медичної допомоги населенню, медицини як науки, технології та практики, системи охорони здоров’я, системи надання медичної допомоги. Це поняття різні, і коли ми використовуємо, позначаючи щось, ті ж слова, то це не зовсім правильно. Помилкою є використовувати на сьогодні термін, який був справедливий для радянської системи – «охорона здоров’я». Тому що системою охорони здоров’я вона була тільки тоді і тільки там, для неї були там саме такі умови, які дозволяли говорити про систему охорони здоров’я.

Ніде в світі система не називається системою охорони здоров’я. Всесвітня організація не охорони здоров’я, а Всесвітня організація здоров’я. В інших країнах міністерства називаються або міністерствами здоров’я, або міністерствами медичної опіки чи опіки над здоров’ям. Але це не система охорони здоров’я.

Створити систему охорони здоров’я можна було лише в умовах СРСР. Давайте подивимось, які там були умови, і тоді ми дамо відповідь на ті питання, які поставила шановна професор Богомолець. Ми не зможемо зробити систему такою, як вона була тоді. Це неможливо. Чому? Спробуємо дати відповідь на це питання.

Система охорони здоров’я, побудована в Радянському Союзі, працювала в таких умовах:

1) була державна власність на все, навіть на людей;

2) існував адміністративно-командний стиль управління - якщо приймалось рішення, віддавався наказ, його ніхто не дискутував, він виконувався, починаючи із центру і закінчуючи найвіддаленішою точкою країни;

3) це була планова економіка, в якій гроші як еквівалент були дуже умовні. Той, хто працював в системі охорони здоров’я Радянського Союзу, пам’ятає, що гроші, видані на лікарню, нічого не означали, мали значення ліміти та фонди. Якщо тобі записали на рік ліміт на таку-то кількість хліба, пеніциліну, ліжок чи ставок, то будуть під це гроші чи ні, не мало значення - гроші потім автоматично приходили як якась умовна одиниця, і забезпечувалося це фактично, що найголовніше, не грошима, а ресурсами. Це були ресурси кадрові, технічні, медикаментозні, енергетичні тощо. Це був готовий ресурс, за який в системі охорони здоров’я фактично ніхто не платив;

Фото: Макс Левин

4) Радянський Союз був високо мілітаризованою країною, готовий до війни щохвилини, тому система охорони здоров’я, фактично, була продовженням системи оборони. В мирний час вона обслуговувала населення так само, як обслуговувала армію. Коли починалися військові дії або загроза війни, вся цивільна система працювала на забезпечення фронтів. В цьому для населення був великий позитив, тому що це гарантувало доступ до медичної допомоги. А держава, наскільки могла, забезпечувала його ресурсами.

Я ніяким чином не торкаюсь зараз питань ідеології чи політики. Я просто говорю про те, що організація системи охорони здоров’я, в якій була підсистема надання медичної допомоги, була в Радянському Союзі зроблена точно так само, як у інших країнах було зроблено обслуговування військових. Я своїм колегам на Заході так пояснював, як працювала система охорони здоров’я в СРСР - я їх питав: «А як працює ваш військово-морський госпіталь?» Неважливо, скільки коштів виділяється, ці кошти - тільки для покриття ресурсів. Але коли ставало потрібно для певного військового контингенту (в якому розраховувалась така-то кількість санітарних втрат у випадку настання військових дій, стільки-то таких-то поранених всілякої важкості), то під це видавалися ресурси, чи то кадрові, чи то технічні, чи інші. Точно так само діяла наша цивільна система: розраховувалися медико-демографічні показники на території, під них розраховувалися необхідні ресурси, які виділялися з центру – скільки треба ліжок, лікарів тощо.

Розвиток медицини як технології на той час – маю на увазі від 50-х до 80-х років – йшов по висхідній, а це призводило до подорожчання цих технологій. У 50-х роках було можливо забезпечити медиків достатньо простими ресурсами (операційний стіл, набір первинних інструментів, лампа, автоклав, наркозний апарат). Але вже через 30 років, на кінець 80-х років стало зрозуміло, що в цілому ті технології, які застосовувалися в розвинених країнах, стають недоступними всім громадянам, не вистачало для цього ресурсів у країні. Мова йде про одну й ту ж операцію, але тут один акцент: з гарантованим результатом. Чим вища гарантія результату, тим більше ресурсів потрібно закласти.

Через це саме в кінці 80-х років, ще в ті радянські часи, було поставлено завдання отримати для системи охорони здоров’я додаткові ресурси. Виникло питання додаткових фінансів, вперше за 70 років існування Радянського Союзу. У 1989 році був розроблений перший проект про медичне страхування в СРСР. Тому що вивчивши досвід багатьох країн, ми побачили, що одна із моделей, німецька система (ще Бісмарка) дозволяла через соціальне страхування зробити доступним для всіх усі ресурси системи охорони здоров’я.

До речі, це та міна, яка була закладена під систему охорони здоров’я із соціальним типом страхування (не ризиковим, а соціальним). Тому що старіння населення, про яке сьогодні згадувалось, а також ескалація дуже дорогих з точки зору лікування патологій в системі охорони здоров’я, в тому числі в німецькій системі страхування, призвели до того, що фінансів не вистачало, щоб всіх рівномірно забезпечити доступом до цих технологій. Тому в кінці 90-х років Німеччина перша прийшла до питання: ми не зможемо всім надати рівний доступ до всіх технологій, які ми до цього часу гарантували. Тоді виникло питання соціальної справедливості у наданні медичної допомоги.

Я мав честь брати участь у дискусії в системі Всесвітньої організації охорони здоров’я, в тому числі і в Німеччині, щодо того, що якщо є технологія, яка дозволяє продовжити життя при такому-то захворюванні і вона відтягує на себе стільки коштів, що їх не вистачає на найпростіші маніпуляції, то таку технологію не можна фінансувати із суспільних фондів споживання. А суспільними фондами споживання є соціальне страхування або бюджет. Тоді вперше було прийнято рішення щодо обмеження впровадження таких технологій за рахунок суспільних фондів споживання. За рахунок приватного капіталу - будь ласка, але навіть соціальне страхування не могло це гарантувати, тому що це призводило до обвалу системи.

Повернемось до того, як працювала система охорони здоров’я у нашій країні. До речі, українська система охорони здоров’я була визнана і колишніми радянськими експертами, і світовими як найкраща з кількох позицій. По-перше, вона була найефективніша, по-друге, найдоступніша (на той час, підкреслюю, ми говоримо про 60-80-ті роки). Якщо тоді не робилося пересадок серця чи нирки, то тоді в світі не дуже багато їх робилося, зате кожен громадянин навіть не задумувався, що якщо у нього станеться якесь захворювання, його будуть лікувати. Приклад з мого досвіду: не проблема з обласного центру направити вертоліт у гори Карпати, провести складну операцію холіцистоктомії, привезти туди бригаду хірургів. Ресурси, які вкладались, все забезпечували, але на вже згадуваному рівні, коли технології ще були достатньо прості. (Про питання економіки я не згадую, тому що система охорони здоров’я - до речі, як і вся державна система - стала заручницею неефективної економіки.)

Сталося так, що система, яка була збудована під ті умови, ту систему координат, абсолютно неадекватна сьогоденню. Чому неадекватна? Одна з причин - забезпечення ресурсами. Це питання виникло в 1992-93 роках: коли почали розраховувати бюджет, необхідний нам на охорону здоров’я, то перерахували курс долара на рубль у Радянському Союзі (тогочасний курс на курс долара тоді), і виявилося, що у 1993 в Україні для системи охорони здоров’я виділялось стільки ж грошей в перерахунку на курс, скільки у 1980 році, навіть у 1990 році. Постало питання: якщо гроші ті самі, чому не вистачає? Щоб дати відповідь на це питання, довелось тоді застосувати такий підхід: а що можна купити за ці гроші зараз? Тобто скільки можна купити за ці гроші сьогодні ліків, скільки можна купити техніки, їжі. Виявилося, що ціна на енергоресурси зросла в 10 тис. разів, ціна на ліки виросла в три рази, а медична техніка обходилась у ті самі гроші. І це при тому, що зарплата практично не рахувалася.

Фото: Макс Левин

Врахувавши все це, у нас вийшло, що бюджет системи охорони здоров’я України порівняно з 80-м або 90-м роком забезпечує потреби – підкреслюю, без урахування заробітної плати, це окрема тема – лише на 25% від того, що забезпечувалося тоді. Тобто кошти, які сьогодні виділяє держава – це тільки 25% потреб для того, щоб купити ті ресурси, які були колись.

Ось ми маємо одну із проблем неадекватності системи - це невідповідність ресурсів, які потрібні для надання медичної допомоги, тим потребам, які є, враховуючи сьогоднішній рівень технологій.

Коли ми говоримо про реформу, просив би всіх задуматися про, по-перше, сам об’єкт реформи, предмет реформи, мету реформи, але ще й про цілі, завдання, методи та заходи проведення реформ. На мій погляд, мета реформи - це в першу чергу зміна відносин. Якщо не відбувається зміна відносин, це не реформа. Що мається на увазі під зміною відносин? Це відносини, які встановлені між тим, хто надає медичну допомогу (я зараз не кажу про всю систему охорони здоров’я, зупинюсь тільки на тій частині, яка стосується медичної допомоги), - тобто це лікарня, це лікар, це медичний персонал, тим, хто фінансує, - тобто це держава, комунальні та приватні заклади, та тим, хто отримує цю медичну допомогу. Оці відносини залишилися незмінними з радянських часів. Тому реформа в першу чергу повинна стосуватися зміни відносин, а це найскладніше, тому що зміна відносин – це зміна ідеології. Зміна ідеології в охороні здоров’я та в медицині – це величезний зсув ідеології в цілому в суспільстві.

Знову ж таки підтримую професора Богомолець - ставлення до здоров’я як до цінності у нас не сформоване. Але воно й не може бути сформоване. Ми тут повинні говорити про культуру взагалі, це вже пласт культури. Культура – це система моральних, етичних, естетичних цінностей. Якщо в цій системі немає такої цінності, як власне здоров’я, здоров’я своїх дітей, то звичайно, що суспільство не буде приділяти належну увагу виборюванню своїх прав у цій сфері.

Це набагато складніше, ніж просто зміна керівництва, законодавства тощо, але про це треба говорити. Тому, розпочавши ось таку дискусію сьогодні, сподіваюся, що ми поставимо більше завдань, ніж знайдемо відповідей.

Хотів би сказати, що, на мій погляд, одна з найбільших проблем, яку ми маємо, – це те, що ми не готуємо реформи, а зразу їх робимо. На підготовку таких суттєвих змін ідуть роки, причому починається все от приблизно із такої розмови, починається все із декларації, ми декларуємо, що ми хочемо те-то і те-то зробити в ім’я того-то і того-то. Після того причетні до цього фахівці, експерти, потім політики знаходять консенсус, яким шляхом досягти задекларованих цілей. І вже після цього напрацьовується відповідна доктрина, тобто уже система координат, в якій ці зміни повинні відбутися. І тільки тоді створюється законодавча база, дається певний час на її імплементацію.

Що найважливіше, все це повинно бути системно, комплексно і синхронно. Не можна висмикнути щось окремо, тому що це просто скомпрометує реформу. Не можна придумати реформу за три місяці, її імплементувати і потім отримати позитивний результат. Тому що, на мій погляд, найскладніша система у будь-якій державі – це не економіка, не фінанси, не оборона, а система надання медичної допомоги і охорони здоров’я населення.

Владимир Застава: Мне кажется, Вы очень точно заметили, что у нас реформы сначала имплементируются, а потом реформаторы задумываются - куда, зачем и какими ресурсами это реализовывать. Хотел бы напомнить, что источником реформы системы здравоохранения является вообще не медицинское сообщество, а чиновники Администрации Президента. Когда та же госпожа Акимова объясняла, в чем суть реформы, в общем-то, суть сводилась к перераспределению имеющихся финансов между субъектами хозяйствования в медицинской среде. Не совсем понятно, а в чем тогда реформа? Хорошо, мы переведем какое-то количество бюджетных денег из квадратика под названием «областная больница» в квадратик под названием «районная больница». Но это же не реформа.

И наконец, сейчас это обсуждение начинается в медицинском сообществе. Я считаю, что это позитивно. Я, например, вчера был на заседании Академии наук Украины, на котором выступала вице-премьер-министр, министр здравоохранения Раиса Богатырева. Она как раз и инициирует данное обсуждение. На мой взгляд, это важно.

Вы подошли к сути. С одной стороны, для того чтобы провести реформу, необходимо изменить отношения между государством, пациентом и врачом. Но для этого нужны ресурсы. Непонятно, откуда их брать. Давайте попробуем это обсудить, может быть, у нас есть понимание этого? Екатерина Николаевна, откуда брать дополнительные ресурсы?

Екатерина Амосова, заведующая кафедрой внутренней медицины №2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца: Ух ты! Боюсь, что у меня нет понимания, откуда брать ресурсы на систему здравоохранения.

Я сделаю очень короткий коммент и предложение. Коммент будет такого рода: ресурсы, думаю, не предвидятся в обозримом будущем. Очевидно почему, да? Есть причины экономического толка, а есть еще причины морального толка, которые вносят вклад в распределение этих ресурсов (абсолютно уродливое распределение) и в то, что даже из имеющихся ресурсов мы не можем извлечь максимум пользы. Потому что их распределение очень часто исходит не из потребностей населения, а из абсолютно других потребностей корыстного толка.

Но все-таки смотреть равнодушно на то, что происходит с лечением маленького украинца в бюджетной медицине, нельзя. И основной проблемой мне здесь видится ее недоступность, о чем говорили мои коллеги. Первый шаг – это создание минимума: доступной на 100% скорой помощи.

В создании этого минимума могла бы поучаствовать медицинская общественность, но есть определенные трудности. Во-первых, чиновники, и Минздрав в частности, не привлекают медицинскую общественность, а во-вторых, она для этого еще сама не созрела. Нет у нас гражданского общества! И это касается и наших пациентов, которые умирают от недоступной медицинской помощи в Украине, но не жалуются, не выходят на улицы, не образуют пока общественную организацию, и врачей, нас с вами, которые стоят у постели больного лицом к лицу, брошенные вместе с ним. Но у меня есть надежда, что существует эволюция общества, и Украина к этому придет. Но ценой очень больших человеческих потерь.

Фото: Макс Левин

Нужно прописать минимум, что на бригаду скорой помощи должна быть капельница, физраствор и медикаменты, причем список этих медикаментов должен быть не коррупционный, а с учетом интересов больного. И что государство должно покрывать определенные вещи гемофиликам, например, гормоны роста и так далее, и при этом исходить тоже не из коррупционных составляющих, а из потребностей населения и морали. А вот морали этой нет и в ближайшем будущем не предвидится.

Я согласна с коллегой, что реформирование – это процесс небыстрый. К этому, я считаю, нужно привлекать и общественность, есть у нас уже ассоциации разных специалистов. (Еще, может быть, мы поборемся и получим право давать аттестацию и категорию, в отличие от Минздрава, но это впереди, ладно, это Бог с ним.) Эти ассоциации могли бы принять более активное участие. Если бы министром была я, то привлекла бы международных экспертов, ведь есть люди, которые прошли этот путь, не надо нам изобретать велосипед.

Изобретаем же мы его в значительной степени потому, что он коррупционный. Если бы мы обратились за помощью к развитым странам, эту экспертную помощь мы 100% получили бы бесплатно. Но мы же ее не хотим получить! Потому что цели, которые преследуются, очень часто иные.

Это пункт первый – короткий минимум, не надо нам замахиваться на пересадку сердца, но больному с острой хронической почечной недостаточностью должен быть обеспечен гемодиализ, потому что такой человек не может эмигрировать просто-напросто, и ему нужно, чтобы он не умер от кардиогенного шока.

Пункт второй: это профилактика. Я согласна с коллегами, которые говорили о профилактике - безусловно, культура людей касательно понимания важности профилактики на очень низком уровне. И в этом плане СМИ могли бы внести реальный вклад: кроме рекламы лекарств, ввести постоянные рубрики немедикаментозных методов профилактики. Эти простые вещи может сделать каждое из ваших изданий, потому что это наша страна, культура такая действительно должна быть.

Кроме ответственности личной, до которой люди еще не успели наесться колбасы (они еще не дошли, не эволюционировали до культуры здоровья), есть еще люди, которых мы выбираем во власть, и эти люди тоже должны нести ответственность. Они отвечают за преждевременные смерти, за недоступность медицинской помощи, и общество им должно напоминать об этом.

И третье: это стимулы. У народа нет стимулов заниматься физкультурой, чтобы прожить долго, потому что нужно прокормить семью. Они не думают о том, чтобы прожить 90 лет, и этому есть причины. Стимулы должны быть и у медиков, совершенно конкретные: им нужно повысить зарплату, без этого обойтись нельзя. Как это сделать, нужно подумать. Но обходить этот вопрос, говоря о неких реформах, мне кажется, неправильно, потому что в это упрется все.

В том, что сейчас начинает происходить, реформироваться, я вижу одну угрозу, о которой не говорится. Это угроза приватизации государственных медицинских учреждений, которые имеют свою землю, здания и имеют своих пациентов. Практически все остальное уже приватизировано. И я очень боюсь, что под эгидой того, что государственная медицина - уродливое наследство, что семашкинская медицина уже совсем неэффективна, что нам нужно переходить на страховую медицину, будет проведена большая приватизация.

Когда я сюда шла, попросила дать мне вопросы, которые будут обсуждаться. Эти вопросы интересные. Я практик, и я задумалась над этими сложными вопросами. Я хотела услышать мнения моих просвещенных коллег, которые больше над этим думали, очевидно. И, к сожалению, я этого пока не услышала. Поэтому такое «предложение снизу»: ответить на эти вопросы в режиме блица, это, думаю, даст лучшее представление СМИ, а мне так точно.

Владимир Застава: Я хочу поддержать Ваше антикоррупционное воззвание к нации. Согласно исследованию Института Горшенина, 90% украинского общества считает, что коррупция тотально распространена по всей стране и присутствует во всех процессах. Возможно ли, например, убрать коррупцию из какого-то одного органа власти, если этим пропитано все?

Я также поддерживаю ваше воззвание к коллегам журналистам. Например, буквально неделю назад на одном из ведущих национальных каналов была чистая истерика по поводу того, что Минздрав хочет внести порядок в рекламу лекарств. Потому что согласно исследованию, которое есть у Минздрава, только 25% из всех затрат на медикаменты украинцы тратят на нужные им лекарства. А 75% - это затраты под воздействием рекламы на сопутствующие препараты, которые зачастую не нужны покупателям. Так вот, на этом канале была чистая истерика, и представители рекламного и медийного сообщества открыто высказывались против введения госрегулирования на рынок рекламы медпрапаратов, мотивируя это тем, что реклама медпрепаратов - один из основных доходов, и вы хотите нас лишить этого дохода? Нет, мы всеми способами, в том числе законодательными, будем бороться с этим. Поэтому должен ли Минздрав или государство хотя бы регулировать этот вопрос? Наверное, должен.

Игорь Перегинец, прошу, Вам слово. Вы услышали нашу дискуссию, подведите ее итоги.

Ігор Перегинець, спеціаліст Українського бюро Всесвітньої організації охорон здоров’я: Мені радісно, що така дискусія відбувається. Але, з іншого боку, сумно, що вона починається вже після того, як у державі офіційно стартувала реформа.