Тетяна Попова
Як повідомляти пацієнтам невтішні діагнози
Як у своїй практиці ви повідомляєте невтішні для людей діагнози?
Це непросте питання. У лікарів зазвичай графік прийому розписаний. На кожну людину відведено певний час. Після неї - наступний пацієнт, який прийшов зі своєю власною проблемою. Найскладніше для лікаря - перемкнутися з однієї ситуації на іншу. Щойно я сказала, що у людини завмерла вагітність, або знайшла певні вади у дитини, відразу ж заходять наступні пацієнти з питанням про стать майбутнього малюка. Це дуже складно психологічно. Лікарі теж незахищені. В багатьох з них виникає агресія - це, на мою думку, захисна реакція.
Коли йдеться про завмерлу вагітність, то кажу, що у мене погана новина і вагітність завмерла. Намагаюсь покликати ще одного лікаря, щоб підтвердити встановлений діагноз. Адже один лікар на думку пацієнта може помилитися. Тому завжди намагаюсь скоротити людині шлях, щоб їй не доводилось витрачати сили і ресурси, для того, щоб йти підтверджувати діагноз де-інде. Пацієнт отримує щонайменше дві думки в одному кабінеті. Завжди розповідаю, що робити після озвучення діагнозу. Коли йдеться про онкопатологію, зазвичай пояснюю свою підозру. Неможливо поставити діагноз відразу на прийомі. Кажу, що потрібно дообстежитись. Промальовую людині шлях, намагаюсь відповідати на питання, які виникають. Питаю, чи сама людина прийшла, аби впевнитись, що вона не залишається з проблемою сам-на-сам.
Що ви відчуваєте, коли розумієте, що потрібно повідомити погану новину?
Це, звісно, неприємно. Куди краще сказати людині, яка 5 років не вагітніла, що у неї вийшло. Такі емоційні гойдалки, як правило, в один день і трапляються. Комусь повідомляєш велике щастя, а комусь - ставиш невиліковний діагноз. Проте все ж таки, на нашому рівні медицини навіть із запущеними стадіями хвороб людина має більшу тривалість життя, ніж раніше. Стоїть питання якості такого життя і можливості одужання.
Якось дві доньки привели свою маму на прийом. Вона давно не була у лікаря. Окрім гінекологічного огляду, я завжди оглядаю груди, бо вважаю, що це - гінекологічний орган. На моє прохання показати груди, пацієнтка зам’ялася, сказала, що в неї там якийсь прищик. А коли роздягнулась, то я побачила пухлину виразкою розміром з кулак. А вона капусту до того місця прикладала. У випадку конкретно цієї пацієнтки, я змушена була поговорити із старшою донькою. Хоча хтось скаже, що це - неетично, але якщо вона з нею разом прийшла на прийом, то я порадила, що треба робити з таким діагнозом.
Потім з'ясувалося, що метастази вже є і у хребті. Після огляду в кабінеті жінка прожила ще 4 роки. За цей час старша донька народила другу онуку, молодша донька встигла вийти заміж. Людина отримала шанс прожити довше, побути зі своїми близькими, познайомитись зі своїми онуками, яких би вона могла не знати, сидячи із прикладеною до пухлини капустою.
Які реакції бувають у людей на погані новини?
Люди реагують по-різному. Комусь потрібен певний план дій. Комусь - час на прийняття свого діагнозу. Часто бувають сльози. Тоді пропоную краплі, воду, серветки. Трішки помовчу. Згодом намагатимусь говорити. Я завжди беру пацієнток на патронаж. Питаю про готовність слухати. Якщо потрібен час, можна прийти ще раз з донькою чи чоловіком. Завжди розказую, що робити далі, беру їхні номери телефонів і питаю наступного дня, чи пішла до рекомендованого мною фахівця і чим це закінчилося. Мене ніхто не просив піклуватися про людей таким чином, проте я сама обрала такий алгоритм. Вважаю це правильним.
Лікарське завдання - промалювати пацієнту план дій, причому не тільки проговорити, а й не соромитись написати це на папері, тому що пацієнтці на емоціях дуже складно запам’ятати всю інформацію.
У вас в житті був випадок, коли ви опинилися на місці пацієнта і невтішний діагноз казали вам. Чому залишилось неприємне враження від ставлення до вас ваших колег?
Так, я сама стикнулася з такою ситуацією, коли мені повідомили неприємну новину. І якби це була не я, а інша людина, то від такого озвучення діагнозу можна було б з'їхати з глузду. Мені з посмішкою видали висновок мамографії з діагнозом “рак”. Ніхто зі мною не поговорив. Було доволі складно себе опанувати, не дивлячись на те, що я доволі прагматична, позитивна і сильна людина, і в принципі встановила собі діагноз сама та пішла на мамографію для його підтвердження.
При тому, що я сама - лікар, мені було дуже важко. Моя особиста історія трапилась, коли мені було 48 років, на той момент я вже 25 років працювала лікарем. Ситуація, яка трапилась зі мною, дала усвідомлення того, що я як лікар багато речей робила правильно, не зважаючи на те, що нас ніхто цьому не вчив. Часто спілкуюсь з пацієнтами в онко-групі. І схожий досвід - у кожної першої. В більшості лікарі не хочуть бути тими, хто повідомляє погану новину. Відводять очі, якимись натяками щось кажуть. Коли я піднімала цю тему в онко-групі, то з’ясувалось, що до лікарів, які першими повідомляли про хворобу, були претензії майже у всіх.
Як, на вашу думку, мали би повідомляти про діагноз пацієнту? Наприклад, у Вашому випадку?
Мав би вийти лікар, який щойно дивився мої знімки і написав висновок, і поговорити. Спитати, з ким я прийшла, чи потрібна мені допомога, чи є необхідність поговорити, що робити далі. Мені здається, це було би по-людськи. Зауважу, що це було звернення в приватну клініку, тож і там немає гарантії нормальної комунікації, не дивлячись на сплачені кошти.
На мою думку, існує дві крайнощі у поведінці лікарів. Деякі ставляться до пацієнтів як до людей другого сорту, а деякі - “сюсюкають”. Жодна з них не має права на життя. І панібратство - ні до чого, і робити з себе “білу кістку, блакитну кров” - недоречно.
Емпатія - це те, чому не можна навчитися. Вона або є, або її немає. На етапі вступу абітурієнта до медвишів мав би бути відбір - тестування на емпатію. Наразі під час навчання у медичних вишах ніхто не вчить людей психологічним аспектам, медичним нормам, спілкуванню.
Людям без емпатії - не можна працювати в медицині
Чому в нас відсутня культура повідомлення невтішних діагнозів?
У нас в принципі погана культура спілкування лікар-пацієнт. Не тільки на рівні оголошення діагнозу. Багато хто з лікарів не любить свою роботу та пацієнтів. Вони лише розповідають усім, що мають низьку зарплатню. Гроші - це потрібна річ і, звісно, ніхто б не хотів без них жити. Але ні за яку зарплатню не можна навчитись бути людиною. Тому що, мені здається, має бути професійне відсіювання тих, хто не вміє нею бути. Мені незрозуміло, що не емпатичні люди роблять в медицині.
Часто лікарі кажуть, що для них - це просто робота.
Можна сказати, що певним чином, так воно і є Якщо бути дуже емпатичною людиною і до всіх ставитись як до близьких, то доволі швидко настане професійне вигорання. Тут важливо знайти певний баланс. Рівень інфарктів у лікарів значно більший, ніж у пересічного населення, тому що робота стресова, і тому що люди очікують від них співчуття. Але мені здається, що якщо емпатії не можна навчити, то культурі спілкування - можна. Але ніхто цього не робить.
Ви кажете, що з одного боку має бути емпатія, але якщо вона буде по відношенню до всіх пацієнтів, то на лікаря чекає професійне вигорання. Як із цим бути?
Правильно. З одного боку потрібно вчити лікарів правилами спілкування з пацієнтами, а з іншого боку - як самим себе не втратити в цих стосунках. Психологи мають працювати з лікарями.
Як бути, якщо лікарю не подобається пацієнт як людина, а треба ставитись до нього з емпатією?
Впевнена, що у кожного лікаря є пацієнти, яким би заплатив гроші і попросив більше ніколи не приходити. І в мене звісно такі були і є. Раніше мене це страшенно дратувало, бо ці люди наполегливо продовжують ходити. Проте в певний період мого життя я для себе вирішила, що це, по-перше, - люди, в яких є проблеми зі здоров’ям, якщо вони звертаються до лікаря. Отже, маю до них поблажливо поставитись. А по-друге, я вирішила, що це певне випробування для мене на терпимість. Коли я змінила своє ставлення, стало значно легше.
Я відверто спілкуюсь з пацієнтами, і намагаюсь позбутись тих, які не дотримуються призначеного лікування. Не може один лікар ідеально підходити всім пацієнтам, і це нормально. Якщо людина прийшла до мене на прийом через рік з тою самою проблемою і нічого не робила із призначеного, то я не соромлюсь сказати пацієнтці, щоб вона не приходила більше. Навіщо? Щоб ходити до мене роками, нічого не робити, а потім написати у відгуках в інтернеті, що 2 роки лікуються у Попової, та немає ніяких результатів? При цьому ж вони не напишуть, що нічого не робили із призначеного.
Вибір має бути за пацієнтом
Як пацієнтка, ви зустріли неемпатичне ставлення лише один раз?
Був в мене ще один доволі кричущий випадок. Я була вагітна втретє у 39 років. Ще коли не була вагітною, я для себе вирішила, що не буду переривати вагітність в будь-якому випадку. Якщо в мене буде дитина з синдромом Дауна, то так і буде, тож свідомо не робила жодних скрінінгів. Мої колеги, і під час проведення УЗД, і в жіночій консультації постійно намагалися дати мені раду словами: “Ти що, хочеш народити дитину з синдромом Дауна? Ти чого не робиш аналізи?” Мене це страшенно дратувало. В решті-решт почала говорити, щоб не тиснули на мене і що це - свідоме рішення. За вагітність вони мене так накрутили, що як тільки в мене народилася молодша донька, перше моє питання до неонатолога було про синдром Дауна.
У нас лікарі чомусь вважають, що вони повинні прийняти рішення за жінку. Я категорично проти цього. Я вважаю, що наше завдання - інформувати і дати родині право обирати свій шлях. Частина пацієнток мені каже: “А ви як вважаєте, а ви б як зробили?” Я ніколи не відповідаю на подібні питання. Бо я зробила б так, як зробила б це саме я. Але ситуація трапилась не зі мною, а з пацієнткою, і це рішення повинна приймати саме вона. Я можу лише проінформувати, чим ситуація складна, чим вона загрожує жінці чи дитині. Але сказати людині: "Ми знайшли у вашої дитини порок серця, треба перервати вагітність", ніколи не зможу. Я скажу, що це “може бути приводом для переривання вагітності і це дозволено, якщо ви захочете. Але якщо не захочете - є інші можливості”. Люди не хочуть брати на себе відповідальність і хочуть, щоб я за них приймала рішення. Але це неправильно. Це їхнє життя та їхнє рішення. Я можу поговорити про проблему, але поради давати не буду. Радити я можу своїй донці вдома як мати, та й те, якщо вона спитає.
Бувають ситуації, коли рідні приходять і просять казати не пацієнтці діагноз, а їм. Як потрібно? Наскільки це етично? Чи потрібно казати пацієнту правду?
Я вважаю, що потрібно говорити напряму з пацієнтом. Це може бути в присутності родичів, якщо пацієнт цього хоче. Але вирішальне слово за самою людиною. Мені доволі часто доводиться стикатися з ситуацією, коли приходить молода жінка під 30 років на прийом з мамою, яка не дає дівчині вставити слово. Мама розповідає про проблему за неї, хоче знаходитись в кабінеті, коли йде огляд. Етично це чи ні, але я завжди прошу родичів вийти з кабінету, зауваживши, що в нас огляд. Пацієнтка в цьому випадку - повнолітня дієспроможна людина, а гінекологічний огляд - це не шоу, щоб мама була присутньою. Складно знайти межу між дружнім ставленням і тим, що тобі залізають на голову. Звісно, якщо пацієнтка буде просити зробити огляд в присутності родички, то я не проти. Але зазвичай дівчина щаслива, що маму випхали з кабінету.
Відсутність “людського обличчя” у медицини на пострадянському просторі
Чи відрізняються європейські практики від лікування на пострадянському просторі?
Європейські практики в принципі відрізняються від практик пострадянського простору лікуванням за протоколами. Існує також і протокол повідомлення невтішного діагнозу. У нас - десь є якісь протоколи (хоча на тему повідомлень діагнозу я не бачила), але в нас немає засобів покарання за недотримання протоколів. Тому кожен з лікарів робить те, що вважає за потрібне. Європейські лікарі працюють за принципами доказової медицини. У нас - не зовсім. Можливо, невдовзі вирішать питання з ліцензуванням лікарів .
З пацієнтами має бути конструктивний діалог. Лікар має спиратися на дослідження, але рішення має приймати лише пацієнт, бо це його здоров’я і його життя. Наприклад, ми встановили пацієнту 4 стадію раку. Завдання лікаря - розповісти, що це таке, яка стадія захворювання і які шанси на одужання. При онкології мали б розповідати про те, що хіміотерапія дає на 10% більше шансів виліковування, але погіршує якість життя. Про це потрібно говорити, розповідати і пояснювати. Я слова “рак” не соромлюсь. Кажу свої припущення. Проте такий діагноз встановлюється не лише моїм оглядом, а й гістологічним дослідженням, додатковими обстеженнями. А в нас доволі часто лікарі користуються джерелами інформації - “одна бабка сказала”. На жаль, є лікарі, які продають БАДи, РЕЙНи невиліковно хворим, заробляючи на цьому гроші. А як це карається? Ніяк. В нас немає механізму покарання за недотримання протоколів. У нас немає лікарських ліцензій. Якщо за кордоном лікар робить щось подібне, то в нього просто відбирають лікарську ліцензію.
Що робити з лікарями старої закалки?
Найкраща реформа радянської медицини - атомний вибух, а потім напалм. На гнілому фундаменті нічого путнього не збудуєш. Всіх лікарів потрібно звільнити, а потім набирати за конкурсом і певними вимогами. З десяти скоріш за все впораються троє-четверо, а інші залишаться за бортом. І повірте, ті що залишаться - впораються. Будуть продовжувати працювати лікарі старої закалки, не вимре радянська медицина, бо вони вчать молодих колег тому неподобству. Хоч може і я вже до тіє категорії відношусь, бо я в системі радянської медицини встигла попрацювати, та вік мій вже не юний....
В радянської медицини немає людського обличчя. Єдине, що було позитивне - це система профоглядів. Не можна було піти у відпустку без нього. Коли людям робили профілактичніогляди, то не було таких запущених ситуацій зі здоров’ям, які трапляються зараз, коли людина не обстежується по 10-15 років.
“Стіна щастя”
Як часто ви зустрічаєтесь з критикою?
Мені дуже пощастило з пацієнтками. Я поважаю їх, вони поважають мене. Кожна з них знає, що, якщо немає вільних місць на запис, а в неї трапилась критична ситуація, то ми знайдемо можливість її оглянути. Через це я завжди прошу людей спокійно ставитись до затримок в прийомі. Якщо ми приймаємо жінку поза чергою, це не означає, що усіх інших не поважаємо. Просто тій людині саме зараз терміново потрібно. І якщо інші потраплять в таку саму ситуацію, теж можуть на це розраховувати. Доволі часто люди приходять в приватні лікарні і вважають, що якщо вони записані на 11:00, то в 11:30 повинні вийти. На жаль, все, що стосується людей, доволі складно чітко запланувати На кожного пацієнта я маю півгодини. Проте з якоюсь людиною я повинна поговорити довше, якщо, наприклад, маю підозру на онко. А з іншою - швидше обійдеться. Тому завжди прошу пацієнток планувати із розрахунком на затримку, а не запізнюватись в аеропорт, бо “випадково” заїхала до гінеколога.
Чи прив’язувались ви до пацієнтів як до друзів?
Багато давніх пацієнтів стали моїми друзями. Для мене вища нагорода - довіра людини.
Коли я прийшла народжувати молодшу доньку до лікарки, яка двічі в мене приймала пологи ще за радянських часів, вона за протоколом почала мені розповідати, які маніпуляції вона робить і для чого. Я півгодини послухала і сказала: “Валентино Всеволодівно, я на даний момент жінка, а не лікар. Тож робіть те, що вважаєте за потрібне, а я буду народжувати. Стопроцентно вам довіряю”. От коли мені пацієнти теж так кажуть - мені дуже приємно. Це - вища ступінь довіри. Тоді ти відчуваєш ще більшу відповідальність і розумієш, що не можна схибити. Це тримає на гребні.
Коли ваша людяність допомогла пережити людям невтішні діагнози?
Якось трапився такий випадок. У однієї жінки відійшли води на маленькому терміні. Її ніде не хотіли приймати, бо пологові будинки не хотіли собі псувати показники. Відправляли за місцем проживання у Київську область. Втрачати час було не можна. До прийому в мене ця сім’я вже була в різних гінекологів, і ніхто їм не допоміг. Я знайшла лікарів, які її прийняли. Шансів, на жаль, було мало, і ця дитинка померла. Після того чоловік цієї жінки прийшов до мене з букетом квітів і сказав: “Ми б дуже хотіли, щоб наш синочок жив, але розуміємо, що трапляється по-різному. Дякуємо Вам за людське обличчя нашої медицини”. Це був єдиний випадок, коли мені подякували люди, які втратили дитину.
Що це за світлини дітей у Вашому кабінеті?
Є в світі Стіна Плачу, а в мене в кабінеті - стіна позитиву. Називається вона - “Щастя”. Там - фотографії діточок, мами яких приходили скаржитись на ненастання вагітності. Завжди жартую, що це - мої дипломи, які надіслали зверху. І коли мені сумно - завжди є можливість подивитися на фото цих діточок і зрозуміти, що я жила, принаймні, в професії, - недаремно. Адже ці люди з'явилися на світ.